Léčba onemocnění Gallway

 

Při stanovené diagnóze je nutné použít včasné účinné metody léčby, které uleví pacientovi od kamenů nebo žlučníku. Pozorování ukazují, že v raných stádiích onemocnění přinášejí stávající metody léčby, ať už litotrypsií nebo chirurgickým zákrokem, lepší výsledky, léčba je úspěšnější s nízkým rizikem komplikací a úmrtí. Použití jednoho nebo druhého způsobu léčby žlučových kamenů by nemělo být omezeno věkem pacienta. Při výběru metody léčby by neměl být určujícím faktorem věk pacienta, ale jeho celkový fyzický stav a míra operačního rizika..

 

Litolytická terapie

Myšlenka rozpuštění kamenů žlučníku pomocí léků zaujme vědce z celého světa. Je atraktivní v tom, že při úspěšném užívání drog není potřeba operace, při které vždy existuje riziko nepříznivého výsledku. V lékařské praxi se metoda rozpouštění žlučových kamenů objevila na počátku 70. let, kdy byla získána kyselina chenodeoxycholová, a později kyselina ursodeoxycholová (UDCA). Léky této řady snižují obsah cholesterolu ve žluči tím, že inhibují jeho syntézu v játrech a zvyšují hladinu žlučových kyselin ve žluči. Výsledkem je, že žluč ztrácí litogenitu a kameny se rozpouštějí..

Terapeutického účinku enterálního podávání litolytických léků se dosahuje u pacientů s žlučovými kameny, sestávajícími převážně z cholesterolu. A jak víte, většina kamenů je smíšená a obsahuje také bilirubin, bílkoviny a různé soli. V tomto ohledu je použití litolýzy možné pouze u 20% pacientů s onemocněním žlučových kamenů. Použití metody je indikováno u těžkých pacientů s vysokým operačním a anestetickým rizikem a u pacientů odmítajících chirurgický zákrok nebo mimotělní litotrypsii (ECLT). Metoda litolýzy má mnoho kontraindikací pro jmenování, pokud se nebere v úvahu, terapeutický účinek není dosažen a jsou možné komplikace.

Terapeutický účinek při užívání litolytických léků lze očekávat za 1,5-2 roky. Denní dávka UDCA je 10-15 mg / kg. Nejlepší výsledky jsou pozorovány při omezení příjmu tučných potravin nasycených cholesterolem. Hlavní nevýhodou metody litolýzy je její nízká účinnost. I při přísném výběru pacientů je možné rozpustit kameny nebo zmenšit jejich velikost u ne více než 60% z nich a tohoto efektu je dosaženo u malých čistě cholesterolových kamenů. Po ukončení užívání léků bylo zaznamenáno vysoké procento recidivy onemocnění. Nedostatečně vysoká účinnost omezuje použití litolytické terapie jako nezávislé metody léčby cholelitiázy. Více se používá v kombinaci s jinými metodami a zejména s dálkovým drcením kamene..

 

Mimotělní litotrypsie

Metoda neinvazivního drcení kamenů žlučníku. Ale ne každému pacientovi lze tento léčebný postup doporučit a ne ve všech případech je dosaženo pozitivního výsledku. K dosažení terapeutického účinku je nutný přísný výběr pacientů. Zkušenosti ukazují, že účinnost extrakorporální litotrypsie (ECLT) závisí na vlastnostech kamenů, které určují úspěšnost jejich fragmentace a eliminace, a také na funkčním stavu žlučníku, který určuje výskyt komplikací a vedlejších účinků eliminace období a časné opakování tvorby kamene..

Kritéria pro výběr pacientů s cholecystolitiázou (se symptomatickými a asymptomatickými formami onemocnění) pro ECLT jsou: jeden a několik (2-4) kamenů, které zabírají méně než 1/2 objemu žlučníku; zachovaná kontraktilní a evakuační funkce žlučníku. Úspěšnost léčby do značné míry závisí na přítomnosti vápenatých solí v kamenech a na stupni jejich kalcifikace. Dobrých výsledků léčby je dosaženo u pacientů s ozvěnami propustnými a ozvěnami hustými (neobsahujícími vápenaté soli) radiolucentními kameny, protože se zvyšuje jejich ozvěna a hustota ozvěny se známkami radiopacity, účinnost drcení klesá.

Kontraindikace užívání ECLT jsou: mnohočetná cholecystolitiáza, která zabírá více než 1/2 objemu žlučníku; vápenaté kameny; snížená kontraktilní a evakuační funkce žlučníku a postiženého žlučníku; kameny žlučovodů a biliární obstrukce; nemožnost enterální litolýzy po drcení kamenů (gastroduodenální vřed, alergie); těhotenství.

Výsledky litotrypsie se hodnotí po 3–18 měsících, kdy se žlučník uvolní z úlomků kamene. Pro urychlení procesu eliminace a zmenšení velikosti fragmentů je pacientům předepsána orální litholytická terapie. V blízkých a vzdálených obdobích může proces eliminace fragmentů způsobit komplikace ve formě záchvatů žlučových kolik, akutní cholecystitidy, obstrukční žloutenky a akutní pankreatitidy. Je třeba poznamenat, že tyto komplikace jsou vzácné. Při přísném výběru pacientů jsou dobré výsledky léčby (úplné uvolnění žlučníku z kamenů) pozorovány u 65-70% pacientů. Neuspokojivé výsledky ECLT, kdy fragmenty neopouštějí žlučník, nebo naopak zvětšují velikost, jsou spojeny buď s nesprávným hodnocením funkce žlučníku, nebo s kvalitativním složením kamenů. Po úspěšně provedené litotrypsii je možný relaps tvorby kamenů, zaznamenaný u 20–23% pacientů, kteří podstoupili tento postup (většina z nich má poruchy metabolismu lipidů). Opatření pro prevenci recidivy onemocnění u této kategorie pacientů je provedení korekční terapie snižující hladinu cholesterolu..

Neoperativní metody léčby mají jednu významnou nevýhodu nepatogenity terapie. Při dlouhodobém užívání není nutné očekávat dobré výsledky léčby, protože pokud není možné ovlivnit všechny souvislosti patogeneze onemocnění, je žlučník stále orgánem, který tvoří kameny. Proto je chirurgické odstranění žlučníku považováno za radikální metodu léčby žlučových kamenů, která pacienta zbavuje žlučových kolik a nebezpečných komplikací. V současné době používají lékařské instituce tři metody odstraňování žlučníku: laparoskopické, chirurgické z minimálního chirurgického přístupu a ze standardní laparotomie..

 

Laparoskopická cholecystektomie

Příchod metody laparoskopické cholecystektomie (LCE) do lékařské praxe byl novým milníkem ve vývoji chirurgie žlučových kamenů. Za pouhých 10 let své existence si získala široké uznání a dočkala se dalšího zdokonalení. Endoskopická metoda začala produkovat až 70-80% cholecystektomií.

Indikace pro LCE zahrnují symptomatickou nekomplikovanou cholelitiázu, asymptomatickou formu onemocnění a cholesterolózu žlučníku. Zlepšení technologie endoskopické chirurgie umožnilo rozšířit indikace pro intervenci u kombinovaných lézí žlučovodů. Kontraindikace této operace zahrnují hustý zánětlivý infiltrát v krku žlučníku a hepatoduodenální vaz, těhotenství, předchozí laparotomie, obezita, cirhóza jater, intrahepatální lokalizace žlučníku, obstrukční žloutenka a akutní pankreatitida.

Malé trauma během operace LCE, šetřící instrumentální technika zajišťují snadné pooperační období, krátkodobý pobyt pacienta v nemocnici (3–5 dní) a zkrácení doby zotavení (2,5–3 týdny). Tyto faktory určují nízké procento pooperačních komplikací z chirurgické rány, břišní dutiny a kardiopulmonálního systému..

Spolu s nespornými výhodami je operace LCE plná rizika vzniku závažných komplikací: krvácení do břišní dutiny, průnik společného žlučovodu, trauma vnitřních orgánů, únik žluči do břišní dutiny, hnisavé procesy v zónách zásah. Příčiny jejich výskytu jsou nejčastěji adhezivní a zánětlivý proces v hepatoduodenální zóně..

 

Cholecystektomie z mini-laparotomického přístupu

Tato metoda operace cholecystektomie spočívá v otevřeném malém chirurgickém přístupu s prvky endochirurgie. Operace se provádí pomocí sady nástrojů, která zahrnuje prstencový navíječ, kloubová navíjecí zrcadla (měnící jejich geometrii), osvětlovací zařízení a elektrokoagulátory.

Použití mini-laparotomického přístupu k cholecystektomii se doporučuje v případech, kdy existují kontraindikace laparoskopické intervence. Technologie této operace umožňuje odstranit žlučník v přítomnosti zánětlivé infiltrace a adhezí v oblasti hepatoduodenálního vazu; u dříve přenesených laparotomií, kdy lze očekávat adhezi břišních orgánů k břišní stěně; s obezitou a intrahepatálním umístěním žlučníku. Mini-přístup je výhodnější u pacientů se souběžnými onemocněními srdečního a plicního systému.

 

Cholecystektomie z otevřeného laparotomického přístupu

Odstranění žlučníku ze standardního širokého laparotomického přístupu patří do kategorie traumatických intervencí se zvýšeným rizikem komplikací. Navzdory této nevýhodě široké laparotomie zůstává potřeba jejího použití v komplikovaném průběhu cholelitiázy, kdy je nutný zásah do extrahepatálních žlučovodů, a v akutní cholecystitidě. Nucený přechod k široké laparotomii nastává během laparoskopických a mini přístupových operací, pokud během operace nastanou technické potíže nebo iatrogenní komplikace..

Ze stávajících metod léčby žlučových kamenů je nejúčinnější chirurgické odstranění žlučníku. Je důležité včas identifikovat indikace pro chirurgický zákrok, aniž byste čekali na vývoj komplikovaných forem onemocnění..