Ischemická nefropatie: pravděpodobně nemocná

Ischemická nefropatie - nemoc stáří

Ischemická nefropatie (synonyma - ischemická choroba ledvin, vaskulární nefropatie) je skupina onemocnění založená na ischemii ledvin, která se vyvíjí v důsledku poškození renálních cév se zhoršenou průchodností a vyčerpáním průtoku krve ledvinami, což vede ke snížení filtrační funkce ledvin.

Hlavní příznaky, které umožňují podezření na ischemickou nefropatii:

• konečné selhání ledvin, které se vyvinulo u osob, které neměly klinické projevy poškození ledvin (minimální nebo žádná proteinurie, nedostatečný močový syndrom);
• starší 60 let;
• přítomnost generalizované aterosklerózy;
• častý rozvoj arteriální hypertenze.

Nyní bylo prokázáno, že ischemická nefropatie je poměrně rozšířená, i když často zůstává nediagnostikovaná.

U starších a senilních pacientů je ischemická nefropatie jednou z hlavních příčin renální dysfunkce. U pacientů s terminálním selháním ledvin ve věku nad 50 let je ischemická nefropatie 15%.

V současné době neexistuje obecně přijímaná moderní klasifikace ischemických onemocnění ledvin. Ischemická nefropatie je častěji klasifikována podle 2 kritérií:

• rychlost progrese selhání ledvin, zvýraznění akutní (rychle postupující) a chronické;
• lokalizace lézí renálních tepen (renální tepny velkého, středního a malého kalibru).

Ateroskleróza je považována za nejčastější příčinu ischemické choroby ledvin, která vedla k samostatné aterosklerotické formě ischemické choroby ledvin..

Ischemická nefropatie: tři formy průběhu onemocnění

Aterosklerotický proces, který poškozuje renální tepny, nejčastěji postihuje velké tepny. Porážka renálních tepen může být úplná a částečná.

Co se děje? Při téměř úplném poškození tepen se vyvíjí akutní selhání ledvin se skutečným zastavením přívodu krve do ledvin. Pokud nejsou cévy zcela zasaženy, pak se částečně obnoví přívod krve do ledvin a ischemická nefropatie neprochází tak rychle..

Existují tři hlavní možnosti průběhu ischemické nefropatie:

• akutní selhání ledvin;
• rychle progresivní selhání ledvin;
• torpidní (pomalé) chronické selhání ledvin.

Akutní selhání ledvin je způsobeno náhlou obstrukcí renálních cév a snížením průtoku krve ledvinami. O tomto procesu svědčí následující příznaky - akutní zvýšení krevního tlaku, leukocytóza, horečka, intenzivní bolest ledvin nebo zad. Průběh akutního selhání ledvin je obvykle asymptomatický.

Blokování krevních cév s krystaly cholesterolu je hlavní příčinou rozvoje rychle progresivního selhání ledvin u ischemické nefropatie.
V patologickém procesu se kromě ledvin účastní také kůže, nervový systém a gastrointestinální trakt. Známky, které pomáhají rozpoznat tento typ selhání ledvin, jsou - rychlý vzestup kreatininu v krvi, zvýšený krevní tlak, bolest, nevolnost, zvracení, gastrointestinální krvácení, nekróza prstů, erythema nodosum a další.
Blokování krevních cév s krystaly cholesterolu je potvrzeno detekcí krystalů v částech kůže, svalů, mnoha vnitřních orgánů, zejména ledvin, stejně jako v játrech, slinivce břišní a dalších orgánech..

Torpidní (pomalé) selhání ledvin je nejčastější klinickou variantou ischemické nefropatie. Tato klinická forma je zpravidla diagnostikována pouze při speciálních funkčních studiích krevních cév (během arteriografických studií, pomocí duplexní ultrasonografie atd.) Nebo při pitvě. Zároveň je důležité si uvědomit, že realita vaskulárního poškození ledvin je u starších pacientů vysoká, když je u nich detekována generalizovaná ateroskleróza..

Diagnóza ischemické nefropatie

Vzhledem k tomu, že průběh ischemické nefropatie probíhá často s přítomností malých příznaků nebo asymptomaticky, je nutné předpokládat přítomnost této patologie při identifikaci známek selhání ledvin u starších pacientů. Následují situace, kdy se riziko rozvoje ischemické nefropatie zdá být vysoké..

Diagnózu ischemické nefropatie lze předpokládat u pacientů s:

• s nevysvětlitelným zvýšením kreatininu u starší osoby s minimálními změnami v moči;
• s významným (více než 30-40% počátečních hodnot) zvýšením kreatininu nebo rozvojem akutního selhání ledvin po jmenování ACE inhibitorů;
• s rozvojem plicního edému u pacienta se špatně kontrolovanou arteriální hypertenzí a chronickým selháním ledvin;
• v přítomnosti refrakterní arteriální hypertenze;
• s rozvojem arteriální hypertenze a azotemie (zvýšené hladiny dusíkatých produktů v krvi) u pacienta po transplantaci ledviny;
• při detekci progresivní azotemie u pacienta s cévními lézemi (koronární tepny, mozkové cévy, dolní končetiny, aneuryzma břišní aorty atd.);
• v přítomnosti šumu v projekci renálních tepen;
• s dlouhou historií kouření.

Za přítomnosti projevů ischemické nefropatie nebo výše uvedených klinických situací, ve kterých existuje vysoké riziko vzniku této patologie, je za účelem objasnění diagnózy a rozvoje taktiky terapeutických opatření nutné provést instrumentální studie potvrzující diagnózu.

Mezi takové studie patří: duplexní ultrasonografie, radioizotopová renografie, nukleární magnetická. Citlivost a specificita těchto metod se pohybuje od 83 do 100%. V posledních letech se metoda spirální počítačové angiografie rozšířila pro diagnostiku ischemické nefropatie..

Léčba ischemické nefropatie

Vzhledem k tomu, že ischemická nefropatie se klinicky projevuje již ve stádiu závažného, ​​rychle progresivního nebo konečného selhání ledvin, zahrnují terapeutická opatření především použití mimotělních metod čištění krve - chronické hemodialýzy. Zároveň by měla být zvážena proveditelnost a možnost chirurgické léčby - revaskularizace ledvin.

V současné době bylo dosaženo pokroku v chirurgické léčbě lézí renálních tepen. Uvádí se úspěšné použití balónkové angioplastiky a úspěch nových technologických přístupů k chirurgické korekci lézí - instalace stentů.

U středně závažného selhání ledvin jsou konzervativní opatření zaměřena na inhibici progrese selhání ledvin.

Ischemická nefropatie je tedy skupina nemocí, které mají velmi rozdílné projevy. Prognóza onemocnění je stále obtížná. Použití moderní konzervativní terapie zaměřené na nápravu arteriální hypertenze a inhibice selhání ledvin a aktivní zavedení nových technologií intravaskulárních intervencí však umožňuje v blízké budoucnosti předpokládat významné zlepšení přežití pacientů s touto těžkou patologií ..