Megacolon

Co je mega a dolichocolon? Jak se tato nemoc projevuje a jak se léčí??
Přečtěte si v tomto článku.

Obsah

Mega a dolichocolon

Dolichokolon – toto prodloužení tlustého střeva a megakolonu – jeho rozšíření. V případě, že tyto změny ovlivní pouze sigmoidní tračník, použijte termín mega- / dolichosigma.

Dolichokolon – Jedná se o vrozené prodloužení tlustého střeva s nedostatečným vývojem nervového aparátu stěny, následované přidáním a progresí organických změn v jeho stěně a mezenterii v důsledku poškození intramurálního plexu, dysfunkce a vývoje zánětlivých procesů.

Řada vědců věří, že dolichocolon může být pouze vrozenou patologií. Jiní autoři se domnívají, že dolichocolon může být získaný stav z celé řady důvodů. Byly popsány například případy, kdy zneužívání klystýrů a laxativ vedlo k prodloužení tlustého střeva a ve stáří je dolichocolon spojován s metabolickými poruchami ve stěně tlustého střeva. Vrozená dolichosigma přispívá k zácpě a zácpě – vývoj dolichosigmy v důsledku tvorby mechanických překážek pohybu obsahu střevem v důsledku jeho atony a «křehkost». Výsledkem je začarovaný kruh.

Pokud je zachován normální průměr lumenu a nedochází ke změnám ve svalové vrstvě, není prodloužení tlustého střeva a jeho mezenterií doprovázeno zhoršenou funkcí střev. S dobrou propulzní funkcí nemají dolichokolon a dolichosigma žádné klinické projevy. Pokud je narušena intestinální motilita, vyvine se plynatost, bolesti břicha a zácpa. Během vyšetření je pozornost věnována břišní distenzi při palpaci – bolestivost částí tlustého střeva, zejména sigmoidu.

Diagnóza je irrigoskopie nebo kolonoskopie. Průchod střevem se hodnotí pomocí rentgenkontrastních nebo izotopových markerů.

Léčba je zaměřena na odstranění zácpy. Zřídka se v případě přetrvávající dlouhodobé zácpy provádí chirurgická léčba (resekce podlouhlé části střeva).

Megacolon a Megarectum se používají, když průměr rektosigmoidního úseku nebo sestupného střeva na rentgenovém snímku překročí 6,5 cm, stoupající střevo – 8 cm nebo je-li průměr slepého střeva větší než 12 cm. Megakolon může být příznakem takových onemocnění, jako jsou vrozená (Hirschsprungova choroba) a idiopatická megakolona (vyplývající z chronické zácpy jakéhokoli původu), střevní pseudoobstrukce (projev výrazné poruchy motility trávicího traktu). Toxický megakolon jako závažná komplikace zánětlivých onemocnění střev a infekční kolitidy není v tomto článku zohledněna..

Získaný megakolon lze vyprovokovat zácpou, která vznikla z různých důvodů. Závěr o přítomnosti získaného megakolonu lze učinit, pokud během předchozích vyšetření nebyla pozorována expanze tlustého střeva. Nejčastější příčinou získaného megakolonu je atonická zácpa, která se vyskytuje jak v mladém, tak ve stáří. U dětí lze tuto formu megakolonu snadno zaměnit s vrozeným zvětšením tlustého střeva (Hirschsprungova choroba)..

Tlusté střevo je schopné expandovat, což znamená, že je možný vznik získaného megakolonu. Jak bude ukázáno níže, může se tlusté střevo i při absenci mechanické střevní obstrukce někdy rozšířit na děsivou velikost. Syndrom toxického megakolonu také poskytuje důkaz, že zvětšení je typickou patofyziologickou odpovědí tlustého střeva. Pokud se dříve věřilo, že expanze tlustého střeva je pozorována pouze u ulcerózní kolitidy, je nyní jasné, že Crohnova choroba, amébová, pseudomembranózní a specifická infekční kolitida může také způsobit tuto nebezpečnou komplikaci.

Získaný megakolon a megarectum

Nejlepším důkazem získaného megakolonu od pacienta je rentgenový důkaz, že jeho tlusté střevo nebylo dříve rozšířeno. Bohužel tyto informace nejsou vždy k dispozici, proto se megakolon považuje za získaný, pokud není možné zjistit jakékoli vrozené anomálie nebo se zácpa objevila později než v kojeneckém věku. Při diagnostice získaného megakolonu by měla být vyšetřena jeho příčina..

Terminologie je zajímavá. Megakolon znamená zvětšení tlustého střeva způsobené nemechanickou příčinou. V tomto případě má konečník normální velikost. Megarectum naznačuje, že rektální rezervoár je zvětšen, někdy výrazně. Kombinace megakolonu a megakolonu je možná, ale ne všichni pacienti s megakolonem trpí megakolonem a naopak. V tomto ohledu je důležité přesně stanovit diagnózu, protože použité terapeutické a chirurgické metody léčby se liší podle toho, které střevo je ovlivněno. Získané megarectum a megakolon jsou, přísně vzato, různá onemocnění. Je také důležité si uvědomit, že tyto pojmy neodkazují na prodloužení tlustého střeva (dolichocolon), které je často definováno u pacientů s chronickou zácpou, ale možná bez nich..

Příčiny. Ačkoli přesná příčina získaného megakolonu a megarectum není známa, žádný ze segmentů tlustého střeva není aganglionický. Tato pozice – zvláštní rys, který rozlišuje mezi vrozenou a získanou formou onemocnění. Ačkoli myopatie zažívacího traktu může být příčinou megakolonu, u pacientů s touto patologií není vždy narušena peristaltická aktivita žaludku a tenkého střeva. Na druhou stranu, pacienti s chronickou pseudoobstrukcí zažívacího traktu, včetně žaludku a tenkého střeva, mohou mít zpožděnou peristaltiku, ale často nemají zvětšení tlustého střeva a konečníku..

Projevy. Zatímco Hirschsprungova choroba postihuje hlavně chlapce, získaný megakolon se vyskytuje stejně často u mužů i žen. Celkový stav pacientů s megakolonem je výrazně lepší než u pacientů s Hirschsprungovou chorobou.

U dospělých pacientů s megakolonem a megarectem lze rozlišit dvě skupiny, v závislosti na načasování nástupu klinických projevů. Někteří lidé začínají trpět zácpou v raném dětství (obvykle před dosažením věku 1 roku). U jiných se příznaky objeví po 10 letech věku nebo dokonce až v dospělosti. V první skupině se v raném dětství objevila zácpa, znečištění prádla výkaly; ve druhé skupině převládá zácpa a bolest břicha, ale není zaznamenáno žádné znečištění prádla. Pokud se příznaky začaly objevovat od raného dětství, získaný megakolon je považován za organický, protože neexistuje odpovídající psychopatologie (podobná mentálním změnám syndromu dráždivého tračníku). Na druhé straně chronický získaný megakolon, jehož projevy začínají později, se někdy objeví, když je dítě negativistické kvůli své inhibici defekace během období, kdy je učeno používat nočník nebo toaletu.

Dominantním příznakem obou forem megakolonu je zácpa: mezi nezávislými pohyby střev mohou projít celé týdny. U některých pacientů jsou výkaly stlačené v konečníku snadno hmatatelné v dolní části břicha. Pevná hmota exkrementů je umístěna, někdy po delší dobu, těsně nad anorektálním prstencem, což vede k širokému otevření konečníku, protože funkce vnitřního análního svěrače je potlačena chronickou expanzí konečníku. U některých pacientů s megarectem nemusí být dominantním příznakem vůbec zácpa, ale fekální inkontinence (kvůli přetečení konečníku).

Diagnostika. Hlavní obtíž spočívá v diferenciální diagnostice vrozeného a získaného megakolonu, pro kterou jsou stížnosti, anamnéza a údaje o fyzikálních vyšetřeních obvykle nedostatečné a jsou nutná rentgenová a endoskopická vyšetření.. 

Manometrická data anorektální oblasti nám umožňují posoudit přítomnost rektálního reflexu, který také pomáhá při diferenciální diagnostice získaného a vrozeného megakolonu. Přítomnost zachovaného reflexu naznačuje existenci intaktních ganglií, tj. Nepřítomnost Hirschsprungovy choroby. Pokud však takový reflex chybí, neznamená to, že pacient trpí Hirschsprungovou chorobou. Někdy je obtížné identifikovat reflex kvůli chronické inhibici funkce vnitřního análního svěrače hustými fekálními hmotami. Pokud reflex chybí a nedochází k přetečení stolice, měla by být provedena biopsie rektální svalové stěny přes anorektální kroužek. U pacientů s difuzním megakolonem obvykle dochází k opožděnému přechodu z tlustého střeva do konečníku. Na druhou stranu pacienti s megakolonem nebo megarektem s nerušeným průchodem stolicí trpí nekomplikovanou zácpou, která nevyžaduje chirurgickou léčbu..

Průchod obsahu podél tlustého střeva a konečníku se pohodlně hodnotí zavedením rentgenkontrastního markeru. Pacient spolkne stejný počet rentgenových kontrastních značek ve stejnou denní dobu po tři po sobě jdoucí dny, přičemž značky se každý den tvarují odlišně. Poté se čtvrtý a sedmý den pořizují rentgenové snímky břišní dutiny ve stejnou denní dobu. Při srovnání výsledků s normou lze snadno vyvodit závěr o stavu průchodu tlustým střevem u konkrétního pacienta, a pokud je tento průchod zpomalen, je možné odhadnout, ve kterém segmentu tlustého střeva k tomu dojde . Pokud je pohyb obsahu střevem zpomalen, dochází k závěru o zácpě, ale nikoli o megakolonu nebo megarectu, protože zácpa může být způsobena řadou dalších důvodů. Údaje o průchodu střevem lze také ověřit pomocí rádiové scintigrafie pomocí gama kamery.

Léčba. Účelem medikamentózní léčby megakolonu nebo megarectum je dosáhnout včasného uvolnění střeva z výkalů a prevence střevní obstrukce. Pokud je nutné uvolnit střevo z fekálních kamenů, někdy se v anestezii používá manuální metoda, používají se čisticí klystýry a laxativa (pokud je to možné, vyhýbejte se dráždivým laxativům). Pacienti musí po jídle vyvinout reflex k defekaci.

Pokud je léčba léky neúčinná, použijí se chirurgické zákroky. Volba možnosti operace závisí na přesné diagnóze a stavu intestinální motility. Například u pacientů s megakolonem a pomalým průchodem střevem se doporučuje ileostomie nebo ileoanální anastomóza v závislosti na věku, životním stylu a postavě pacienta. Je však třeba mít na paměti, že po zavedení ileorektální anastomózy zůstávají někteří pacienti zácpou, zejména pokud nebyla odstraněna dysfunkce pánevního dna. Po této operaci se pacienti obvykle zotavují z podráždění konečníku a normálně kontrolují pohyb střev. Ileostomie se častěji používá u starších lidí.

U pacientů s megakolonem, ale s normálním průměrem konečníku a defekačním mechanismem, je ileorektostomie považována za operaci volby, a to iu starších pacientů. Pacienti s megarektem, tlustým střevem normálního průměru a narušeným defekačním mechanismem jsou podrobeni Duhamelově operaci nebo anastomóze tlustého střeva a konečníku. V druhém případě se provádí resekce celého dilatovaného konečníku, což zabrání tvorbě fekálních kamenů v pahýlu tohoto střeva, které se často tvoří u pacientů po operaci Duhamel..

Ostrý megakolon

Akutní megakolon je komplikací závažného zánětlivého onemocnění střev a infekční kolitidy. Někdy se u pacientů vyvine akutní megakolon bez předchozí zjevné choroby tlustého střeva nebo mechanické střevní obstrukce. V tomto případě mluvíme o pseudoobstrukci tlustého střeva (Ogilvyho syndrom). Akutní megakolon může být také způsoben traumatem, operací břicha nebo pánve, metabolickými poruchami (hypokalemie) nebo neurologickým onemocněním..

Příčiny. Přesná příčina akutní pseudoobstrukce tlustého střeva není známa. Většina pacientů však poukazuje na předchozí operaci nebo zranění. Ať je to jakkoli, Ogilvyho syndrom – ideální příklad zvětšení tlustého střeva při absenci mechanických překážek průchodu. Zvýšená připravenost tlustého střeva expandovat v reakci na fyziologické a farmakologické podněty – základ patogeneze Ogilvyho syndromu.

Manifestace. Typickým pacientem s Ogilvyho syndromem je starší osoba, která je po operaci provedené několik dní před rekonvalescencí a již per os. Jeho žaludek je výrazně natažený, dýchání je obtížné, ale známky peritonitidy a leukocytózy nejsou pozorovány (alespoň v rané fázi onemocnění). Obyčejné rentgenové paprsky břicha ukazují významné roztažení tlustého střeva v důsledku nadýmání. Tenké střevo obvykle není vidět. Průměr slepého střeva v této fázi onemocnění – 9-10 cm.

Léčba. Stravování per os by mělo být přerušeno, tekutina by měla být podávána parenterálně a měla by být zavedena nasogastrická sonda. Dále je předepsán klystýr s ve vodě rozpustným kontrastem, který vylučuje mechanickou střevní obstrukci a potvrzuje pseudoobstrukci. Při potvrzení diagnózy se používá rektální dekompresní trubice a klystýr a korigují se poruchy elektrolytů (hypokalémie). V případě nedostatečné účinnosti léčby jsou předepsány cisaprid, erythromycin a neostigmin. Neostigmin se podává v dávce 2,5 mg intravenózně po dobu 1–3 minut. V tomto okamžiku musí být pacient připojen k elektrokardiografickému monitoru a musí být připraven atropin. Neostigmin se projeví za 2–20 minut. Schéma může být postupně opakováno až třikrát, dokud není dosaženo pozitivního výsledku..

V budoucnu, pokud je popsaná léčba neúčinná a průměr slepého střeva je větší než 11 cm, provede se kolonoskopická dekomprese. Plyn a řídká stolice jsou neustále odsávány, ale do střeva je čerpáno malé množství vzduchu (nebo oxidu uhličitého). K zajištění dostatečné dekomprese není nutné dosáhnout céka; umístění endoskopu na pravou (jaterní) flexi tlustého střeva s aspirací proximálního obsahu obvykle poskytuje snížení tlaku ve vzestupném tračníku. Dekompresní trubice může být zachována, ale její účinnost je sporná. Provádí se rentgenová kontrola. Pokud se průměr slepého střeva zmenšil, může být pacient udržován na klystýrech, dokud nezačne spontánně přecházet stolice a plyny. Ačkoli se kolonoskopická dekomprese obvykle musí opakovat, je účinná v 80% případů a zbývajících 20% pacientů vyžaduje chirurgický zákrok.