Úzkost je společníkem většiny psychopatologických poruch a pokrývá nejširší spektrum patologie - od těžkých psychóz po situační reakce, známé ze zkušenosti téměř každému.
Obsah
Období «panický záchvat» navrhováno V rámci rozvinutý na fenomenologický princip vedení DSM-III-R. Níže jsou uvedena hlavní diagnostická kritéria pro panickou poruchu (F.41.0) podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí:
- Útoky začínají náhle, mimo přímou souvislost s konkrétními situacemi, nebezpečnými a život ohrožujícími situacemi;
- Záchvat paniky je dobře definovaný, začíná náhle, vrcholí během několika minut a trvá několik minut, může být doprovázen stavy depersonalizace a derealizace, pocity udušení, strachem ze smrti nebo strachem ze zbláznění, návaly horka nebo chladu, pocení, sucho kůže nebo tachykardie
-
Obecně nesplňuje kritéria pro jiné poruchy. Pokud je výskyt záchvatů paniky doprovázen vyhýbáním se situacím, kdy se poprvé objevila epizoda záchvatové úzkosti, jsou v rámci diagnózy popsány panické poruchy. «Agorafobie s panickou poruchou» (F40.01).
Vyvinuli jsme psychoterapeutický program pro afektivní poruchy na neurotické úrovni s využitím principů a metod Gestaltova přístupu. Našel praktické uplatnění v psychoterapeutické nemocnici (Městská psychiatrická nemocnice č. 7 pojmenovaná podle akademika I.P. Pavlova, Petrohrad). a ambulantní praxe. Následuje popis sledu psychoterapeutických intervencí.
Diagnostická fáze
Fenomenologické podobný na jejich projevy záchvaty úzkosti (záchvaty paniky) oslavovaný V rámci rozličný nosologie - endogenní poruchy neurotické a subpsychotické úrovně - endogenní deprese, neuróza podobná schizofrenie, organické a somatické poruchy (například hypertenze a onemocnění štítné žlázy), což vyžaduje odpovídající diferenciální diagnostiku. Neurotické poruchy se vyznačují dodržováním psychogenních kritérií navržených K. Jaspersem (1913), přítomností skutečného psychologického konfliktu a jeho odrazem v pacientových zkušenostech, závažností mentálních a vegetativních složek úzkosti. U endogenních depresivních poruch tzv «symptomaticky chudý» panický záchvat a přítomnost, v různé míře, příznaků depresivní triády (trvalé snížení nálady, inhibice motorických dovedností a pomalé myšlení). Záchvaty paniky v rámci agorafobie jsou kombinovány s dalším důležitým prvkem takzvaného komplexu agorafobických symptomů - fobickým vyhýbáním. Pacienti se obvykle vyhýbají zvláštním místům «kontextové kotvy», poprvé úzkostně-vegetativní paroxysmus - veřejná doprava (zejména stanice metra), přeplněná náměstí, hypermarkety. Nesou také jakýsi symbolický náklad, který působí jako aktivační situace pro všechny druhy katastrofických fantazií, odrážející obsedantně-kompulzivní dynamiku a charakteristický konflikt selhání sebekontroly. Formování agorafobie usnadňuje také řada osobních charakteristik pacientů, jejichž charakteristickým rysem je kombinace vícesměrných tendencí - rozpínavost a sklon k sebeovládání a zdrženlivosti.
V tomto ohledu se jeví jako užitečné víceosá diagnostika poruch typu paroxysmální úzkosti na základě principů biopsychosociálního (holistického) přístupu (Th. Uexkull a W. Wesiak, 1991).
V tomto ohledu může psychoterapeutická diagnóza zahrnovat několik po sobě jdoucích bloků:
- Skutečná nozologická diagnóza - hodnocení poruchy z hlediska ICD-10;
- Etiopatogenetická diagnóza - u jakého onemocnění je zvažován syndrom epizodické paroxysmální úzkosti? K jakému typu komorbidity dochází v tomto případě?
- Jaká je psychogeneze poruchy - jaký je rozhodující, predisponující a spouštěcí faktor poruchy??
- Psychodynamická osa - jaké stabilní osobnostní rysy pacienta se odrážejí v klinickém obrazu poruchy? Jaké skutečné psychologické konflikty tento symbol symbolizuje??
- Existenční osa - jak porucha odráží narušení smysluplných vztahů v současnosti? Jaký je kontext situace bezprostředně předcházející její vzniku? Jaké podmínky sociálního prostředí přispívají k jeho zachování a posilování (prvky druhotného prospěchu)? Proto psychoterapeutická diagnóza jako «minimalizovaný plán léčby» není statická struktura, ale dynamicky se mění a vylepšuje v procesu vztahu s pacientem.
Vytvoření aliance
Diagnostika se provádí během prvního setkání, po kterém může být pacientovi nabídnut plán léčby, včetně patogenetické farmakoterapie a psychoterapie. Je velmi důležité navázat důvěryhodný vztah s jasným pochopením terapeutických cílů a úkolů, které mají navrhované metody vyřešit. Patogenetická farmakoterapie úzkostných poruch se provádí s použitím selektivních serotonergních antidepresiv po dostatečně dlouhou dobu a tolerance vedlejších účinků má zásadní význam. Někteří pacienti s fobickými úzkostnými poruchami typ vnitřního obrazu nemoci zaměřený na somato je inherentní, což se projevuje především tendencí k ještě hlubší represi psychologického konfliktu na somatickou úroveň díky posílení mechanismů ochranné alexithymie. V tomto ohledu je další fází práce intervence zaměřené na odhalení vnitřního obrazu nemoci a vnitřního obrazu zdraví s cílem formovat a posilovat vědomou spolupráci a terapeutické spojenectví. V Gestaltově přístupu se za tímto účelem v úvodní fázi terapie používají cvičení k identifikaci symptomu - umožňuje odhalit jeho symbolický význam a přenést problém z čistě somatické roviny do roviny narušeného systému vztahů. Ve stavu lehké relaxace je pacient požádán, aby znovu reprodukoval symptom, jako by se projevil v přítomném čase, přičemž si všímá všech pocitů v těle, které během něj vznikají. Poté jsou pacienti požádáni, aby si vybrali obrázek nebo metaforu příznaku - jak by mohl vypadat, jak by se pohyboval atd. Dále je pacient požádán, aby si projevil symptom sám pro sebe - co by řekl, s odkazem na «vědomé já» trpěliví? Jako symptom «mohl popsat» co dělá s pacientem? Jaký by to byl příznak «řekl» příbuzní a přátelé pacienta? Jak se jejich chování změní, když se objeví?
Práce s arteterapeutickými a psychodramatickými metaforami také umožňuje překonat vědomý odpor pacientů a zjednodušit konfrontaci s obsahem konfliktu. Identifikace s příznakem promítnutým do sféry somatického obsahu psychologického konfliktu si pacient s minimálním zásahem psychoterapeuta uvědomuje a přijímá úkoly psychoterapie.
Po diskusi o cvičení s pacientem je uzavřena psychoterapeutická smlouva, jejímž obsahem je pravidelnost, místo a čas. schůzky, role terapeuta a klienta, podmínky pro přeplánování schůzek a dokončení terapie. Pozornost na podmínky prostředí umožňuje zabránit následkům vyhýbavého chování pacienta (odložení a zrušení schůzky), stabilizovat alianci v případě negativního přenosu (kdy je terapeut vnímán jako nedostatečně citlivý a podpůrný). Podmínky telefonních hovorů pacienta jsou diskutovány samostatně. Někteří pacienti s panickou poruchou mají tendenci nadužívat terapeutovu pozornost, vytvářejí na něm psychickou závislost a vyžadují uklidňující psychoterapii. «hladit» tváří v tvář blížícímu se záchvatu paniky. Toto chování terapeuta udržuje regresivní přístup pacienta, zbavuje ho schopnosti najít aktivní způsoby, jak se vypořádat s úzkostí, a udržuje jeho obraz sebe sama jako bezmocného. Zdá se užitečnější naučit pacienta jednoduchým technikám chování zaměřeným na zvládání paroxysmu úzkosti (mezi ně patří paradoxní úmysl, desenzibilizace atd.). Poté je pacientovi poskytnuta představa o podstatě úzkosti, jejích vegetativních a mentálních složkách a je vysvětleno: «pokud se léky, duševní úzkost postupně vyrovnají s vegetativní, fyziologickou složkou - vaše emoce, myšlenky a fantazie budou předmětem našeho společného výzkumu».
Zaměřená pracovní fáze
Obsahem této etapy práce je společné hloubkové studium fenomenologie paroxysmu v dialogu s terapeutem. Studium kontextu výskytu konkrétního záchvatu se provádí tradičním způsobem pro gestalt terapii - pacient je vyzván k reprodukci v přítomném čase a v první osobě své zkušenosti během posledního záchvatu paniky. Většina pacientů vyslovuje takzvané katastrofické fantazie, jejichž vzniku předcházejí vegetativní projevy paroxysmu. V Gestalt terapii fóbií se na ně aplikuje princip, který jeden ze zakladatelů metody, Isador Fromm, aplikoval při práci se sny. Stručné prohlášení o zásadě - «abyste dešifrovali noční můru, musíte ji sledovat až do konce».
Výše uvedený fragment relace ilustruje zpracování katastrofických fantazií..
Terapeut: Kde byste dnes chtěli začít??
Klient: Sedím zde ve skupině, poslouchám příběhy ostatních a chápu, že všichni lidé zde mají vážné problémy, a pořád o tom přemýšlím
(pokus znehodnotit vaše zkušenosti a zkontrolovat reakci terapeuta, deklarované sebeobvinění)
Terapeut: Co tím myslíš? Řekni nám více…
Klient: Bojím se metra… A samozřejmě bych se toho velmi rád zbavil, ale nevím jak, i když chápu, že problém je hloupý…Možná poradíte, jak se s tím můžete vyrovnat, inspirujte mě, že to není děsivé…
(klient prokáže poměrně typický požadavek na mechanickou změnu symptomu formulovaného spíše abstraktně, požaduje introjekci ve formě «Rada» a snaží se znehodnotit rušivé zážitky).
Terapeut: Zkuste zjistit, jak se máte «strach z metra»? Představte si, že už tam jste, a řekněte o tom v první osobě a v přítomném čase..
(terapeut podporuje sebe-vykořisťování klienta, nabídka příběhu v přítomném čase aktivuje zážitek a pomáhá mobilizovat klientovu energii).
Klient: Začnu se přibližovat ke dveřím, sestupovat po eskalátoru, mám úzkost, napjatá ramena, vše kolem se zdá viset a začne na mě vyvíjet tlak, mám strach, nevolnost, bojím se, že ztratím vědomí a spadnout…(podzimní fantazie odráží strach ze ztráty kontroly a neurotickou nadměrnou kontrolu chování).
Terapeut: Zkuste si představit, co se stane dál…
(princip pokračování fantazie, «inspekce noční můry»).
Klient: V jakém smyslu dále? (napjaté, mělké dýchání, bdělost, známky vyhýbání se zvyšují situaci tady a teď)
Terapeut: Všiml jsem si, že máte zvýšené napětí v oblasti ramen a prakticky jste přestali dýchat…Navrhuji fantazírovat o tom, co se stane, když spadnete…(reflexe procesu, nasycení postavy odrazem pozadí, konfrontace se zážitkem, kterému se lze vyhnout v podobě předvědomé katastrofické fantazie)
Klient: (po pauze, klidnějším hlasem a pomalým tempem) padám dolů, sroluji schody kolem lidí, kteří se o mě prakticky nestarají, protáhnu se a lehnu si na schody a lidé lhostejně míjí…(postava je zaostřena)
Terapeut: Lidé procházejí lhostejně a je jim na mě jedno… (nasycení postavy odrazem slov klienta). Zkuste pokračovat ve své fantazii.
Klient (po pauze) Ležím v bezvědomí, lidé mě lhostejně zkoumají, někdo si pravděpodobně myslí, že jsem opilý, někdo se směje, ale většina vůbec nevěnuje pozornost, má své vlastní podnikání - je jim to jedno o některých idiotech v metru (prvky opakující se postavy odrážející frustrovanou potřebu závislosti)
Terapeut: Jak se cítíte teď, když říkáte tato slova? (přímé odvolání na smyslový zážitek «Tady a teď»)
Klient (povzdech): Smutek a smutek, nějaká bezmocnost…
Terapeut: Zůstaňte s touto zkušeností.…Jaké to je ve vašem životě?
(přeprava z fantasy do vztahu)
Katastrofické fantazie jsou mentálními ekvivalenty takzvané signální úzkosti, kterou poprvé popsal Z. Freud - úzkost spojená s pronikáním potlačeného konfliktního impulsu do vědomí. Psychická úzkost ve struktuře úzkostného paroxysmu symbolicky obsahuje kompromis mezi potlačeným impulzem a obranou proti tomuto impulsu. Když terapeut přijde na základní emoce «čísla» relace, provádí takzvaný raketoplán do skutečných vztahů a životních situací - «o čem to může být ve vašem životě?». «Kyvadlová doprava» může vést klienta od katastrofické fantazie ke skutečné emoční zážitek - traumatické vzpomínky na minulost, příp zkušenosti současnosti.
Trpěliví A., 34 let. Při zkoumání katastrofických fantazií si představoval scénu své smrti na infarkt při řízení automobilu. Fantasy blízká smrti zahrnovala vzpomínku na děti, «jejichž tváře jsou před očima», a horlivý pocit viny vůči nim. Skutečnou situací byl pro A. cizoložský konflikt, jehož přítomnost před uplynulým rokem a půl skrýval před svou ženou. V uplynulém roce začal vykazovat úzkostně-vegetativní paroxysmy..
Obsah katastrofických fantazií lze podmíněně seskupit do částečně se překrývajících bloků, což odráží nejčastější konfliktní zóny pacientů s panickou poruchou:
- Katastrofické fantazie odrážející separační úzkost. V těchto fantazií klienti hlásí pocity bezmocnosti, strachu, že zůstanou bez podpory. Tato skupina fantazií je charakteristická pro jednotlivce, kteří nadměrně využívají mechanismy regresivní závislosti, aby se přizpůsobili situaci. Ve struktuře katastrofických fantazií tohoto bloku často existují hypochondriální fóbie, zejména kardiofobie - strach z toho, že bude mezi lidmi v bezmocném stavu., «s bolestí v srdci a pěnou v ústech». Yalom vyčleňuje jako jednu z existenciálních obran proti zkušenosti konečnosti bytí «iluze konečného zachránce». Přehnané použití této obrany v závislém vztahu, stejně jako frustrace z potřeby závislosti, se živě projevuje v katastrofické fantazii. «bezmocnost». Někdy nevědomé touhy zničit významné vztahy (například manželské) se pod vlivem nebezpečných sexuálních impulzů pro jejich udržování dostávají do konfliktu s touhou zachovat regresivně závislou roli (mučedník, oběť). Takové konflikty jsou charakteristické pro histrionické a masochistické osobnosti, což může vyžadovat studium mechanismů «vedlejší výhoda». Vyznačuje se váhání pacienta mezi vztekem zaměřeným na přerušení přitěžujícího pouta a tichou rezignací na situaci. Ambivalence a nekonzistence ve snaze oddělit se na jedné straně a ve snaze udržovat vztah na straně druhé mohou odrážet patologický rodinný kontext pacientů. Spoluzávislé vztahy se špatně vnímanými hranicemi přecházejí z rodičovské rodiny pacienta do jeho manželského vztahu a slouží jako stálý zdroj intrafamiliálního napětí. Oddělení a autonomie, které jsou nezbytnou součástí životního procesu, prožívají pacienti jako nevratnou ztrátu na smyslové úrovni. Počátky této duality lze najít v rozpolceném postavení rodičů ve vztahu k pokusům dítěte o rozluku..
- Katastrofické fantazie odrážející selhání mechanismů kontroly emočního výrazu. V tomto případě struktuře katastrofických fantazií dominuje strach z objevení nekonvenčního chování. Z hypochondriálních fóbií v tomto bloku dominuje lissofobie (strach ze šílenství). Lissophobia se také často vyskytuje ve struktuře komplexu agorafobických symptomů v počátečním období schizofrenie nízkého stupně, ale v tomto případě se vyznačuje nediferencovaným popisem a je kombinována s řadou dalších patognomonických poruch: sféra myšlení, sebeuvědomění, emočně-voličská sféra, vnímání tělesných funkcí. V průběhu studia lissofobních fantazií, Gestaltova přístupu, je pacient požádán, aby se ztotožnil se svým «šílená část» a také vyjádřit své zážitky v této roli, zcela ji hrát psychodramaticky nebo ve fantazii. V případě neurotické etiologie poruchy vlastní fantazie «šílenství» obsahují prvky viny a hanby za jejich chování, což naznačuje blokovaný výraz afektů spojených s destruktivní agresí. Tím je odhalen hlavní obsah psychastenického konfliktu mezi povinností (introjektované normy vyjádření) a touhou (agresivní impulsy zaměřené na zajištění autonomie chování). V dalším dialogu s pacientem se pozornost soustředí na mechanismy pro ovládání emocionálního projevu (retroflexi) a také na mechanismy nátlaku a normativity chování (introjekty). Introjektivní normativita je založena na přísném dodržování pravidel komunikace, jejichž porušení může způsobit akutní pocit hanby (existuje nutkavá touha opustit vyjednávací místnost, strach, že kvůli vzrušení bude vypadat směšně). Zkušenost hanby je také spojena s projekcí sebevracení a předchozí traumatizující zkušeností s jejich vlastním selháním, veřejným ponížením, které ostatní mohli pozorovat. Takže hanba je «triadické držení», ve kterém ponížená osoba riskuje, že bude vyloučena ze skupiny v důsledku snížení jejího postavení v sociální hierarchii (ekvivalent «vyhnání z kmene»). Dalším významným aspektem hanby je jeho retroflexivní (retroflexe - obrací se proti sobě, vrací impuls) charakter. V hanbě spojuje «touha otevřít se a být přijat se všemi svými nedostatky a touha skrýt své slabosti a vady». Výsledkem je touha skrývat se a zvyšuje se pocit méněcennosti. Téma závislosti se odráží také ve fantaziích o šílenství - člověk se může osvobodit pouze od tyranie donucování ve vztazích. «zbláznit se». Jakákoli fantazie, podle psychodynamické tradice, je realizace možnosti nebo touhy, která je v rozporu s cíli «vědomé já». «Bláznivá část» promítnutý do fantazií o ztrátě kontroly je především osvobozen od odpovědnosti a přísného dodržování konvenčních norem chování. Není náhodou, že v lidové tradici mohl šašek nebo požehnaný říci despotu do tváře, o čemkoli jiní myslí, ale nemluví. V terapii sociálních fobních zážitků jsou efektivnější skupinové formy práce, za kterých lze získat korekční emoční zážitek a pozitivní zpětnou vazbu od členů skupiny.- «třetí strana». To také vytváří podmínky, které usnadňují následné sebeodhalení v sociálních interakcích..
- Katastrofické fantazie spojené se selháním mechanismů vyhýbání se. Ve struktuře fantazií tohoto bloku dominují fantazie spojené s beznadějí - klaustrofobní a thanatofobní zážitky (strach ze smrti, strach z uzavření ve výtahu, strach z intervencí spojených s imobilizací - například v zubní ordinaci). Smrt je nejvýraznějším existenciálním symbolem hranice a thanatofobie je hmatatelným projevem existenciální úzkosti. Kompulzivní odklad aktivit spojených s možným rizikem, charakteristickým pro obsedantní, perfekcionisticky smýšlející a vyhýbavé jedince, je «čerpadlo», neustále pumpuje napětí a úzkost. Výsledkem je velký počet «chronicky neúplné gestalty», posunuté rozmazání existenčních orientací a nejistota osobních hranic. Mechanismus přemístění hraje při formování klíčovou roli fobie a jeden z prvních obranných mechanismů, které popsal Z. Freud ve své analýze fobie malého Hanse. Jeho protějškem v Gestaltově přístupu je mechanismus odklonu (vyhýbání se), který zahrnuje jak tradiční analytické chápání posunutí jak procesu jednání ve vnímání, tak základního vyhýbavého chování. Odklonění je konsolidováno v podmínkách rizika příliš násilné a bolestivé reakce jiné významné osoby na projevy osobní autonomie. Příliš kritický postoj k chybám dítěte, nadhodnocené standardy výkonu, násilné vytěsněné agresivní vlivy rodičů - neúplný seznam podmínek, které přispívají k formování kreativní adaptace v podobě «výchylky». Jako výsledek dochází k nadměrnému používání tohoto mechanismu «syndrom zpoždění», přispívá k růstu napětí. Napětí v mezilidské sféře zvyšuje pasivní obranné mechanismy konkrétní mechanismy popírání a reaktivního vzdělávání a také «ničit to, co se stalo».
Posílení těchto mechanismů zpravidla přímo odráží přítomnost skutečného vleklého mezilidského konfliktu, obtíže při budování hranic a patologické přizpůsobení narušeným vztahům..
Například skrytější agresivita a napětí vztahy mezi manželi, tím zdvořilejší a vstřícnější se stává chování pacienta vůči závislému manželovi («trysková formace»). Hranice závislého partnera však zůstávají porušovány a ve vztahu se pravidelně objevují výpadky nutkavého vzteku, následované zvýšenými pocity viny. Nesnášenlivost viny způsobuje pokusy o smíření s manželem prostřednictvím vzdání se nároků a návratu do závislého vztahu («zničení toho, co se stalo»).
Thanatofobie je v tomto kontextu existenčním signálem, který odráží potřebu zhodnotit a stanovit jednoznačnější osobní hranice, smrt sociálních fasád a projev skutečné pravosti člověka.. F.S. Perls ve své metaforě «vrstvy neurózy» vybral «smrtící vrstva», jejichž průchod je nezbytný pro skutečné změny v existenční situaci. Smrt jedné stabilní, ale zastaralé konfigurace systému vztahů vede k nevyhnutelnému zrodu nového a je neustálou součástí procesu seberealizace. Je však plný nevyhnutelných ztrát a rizik a je plný oživení dřívějších úzkostí spojených s oddělením od předmětu připoutání. Někdy v procesu zkoumání katastrofických fantazií dělají klienti spontánně «raketoplány» do traumatických zážitků z odloučení v raném dětství.
Pacient E.V.. «Připomínám mi událost z dětství, když mě otec přivedl do sanatoria pro děti trpící respiračními chorobami. Před tím jsem nikdy neopustil a nezůstal sám. Dlouho jsem nemohl pochopit, kam šel, protože řekl něco o tom, že se brzy vrátí. Děti mě pozdravily výsměchem, nevěděl jsem, co mám dělat a usnul na mé posteli a čekal na něj co nejdříve… Když jsem se probudil a pokusil se otevřít oči, byl jsem zděšen, když jsem zjistil, že to nezvládnu. Začal jsem hrůzou křičet a pokusil jsem se otevřít víčka rukama - byly slepeny dohromady něčím tvrdým… Pak jsem slyšel, jak se mi všechny děti na oddělení smějí - ukázalo se, že mi zakryly oči zubní pastou…Tento pocit je velmi podobný tomu, co teď cítím ve výtahu nebo v autě metra.…».
Při zkoumání traumatických vzpomínek vychází Gestaltův terapeut ze skutečnosti, že vzhled těchto vzpomínek v současnosti je nevyhnutelně spojen se skutečnou situací - mikrokontextem pole, «klientský terapeut» a makro kontextu «osobnostní situace». Studium materiálu katastrofických fantazií tak může být výchozím bodem psychoterapeutického procesu, jehož účelem je identifikovat a vyřešit psychologický konflikt na základě vědomí maladaptivní role ochranných mechanismů ve skutečné existenční situaci pacienta..
Dokončení terapie
Jedním z nejdůležitějších úkolů terapeuta je zvýšit osobní autonomii pacienta, zvýšit stupeň vědomí psychické procesy (obrana a mechanismy zvládání stresu) ve spojení s aktuální situací. Pacient je pozván «vysledovat» různé kontexty vztahů, v nichž se projevuje vyhýbavé chování, usilující o úplnější vyjádření sebe sama v kontaktu s ostatními. V průběhu úspěšné terapie pacient částečně internalizuje procesně orientované otázky do interního dialogu, přibývá «pozorující ego» a tím zvyšuje stupeň diferenciace emocí a integrace osobnosti. Tváří v tvář zážitku úzkosti sám pacient formuluje tzv «procesně orientované otázky» a porozumí patogenetickým mechanismům neurózy. To je často doprovázeno potřebou bolestivé restrukturalizace systému vztahů, v níž se role terapeuta stává stále více podpůrnou, intervence jsou převážně podpůrné a klesá potřeba konfrontace a odhalení intervencí. Instalovatelný most povědomí «symptom-emoce-situace» pomáhá snižovat autonomní úzkost a postupný desomat
